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CRITICITÀ NELLA GESTIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CLINICO: UN'ANALISI BASATA SULL'ESPERIENZA DELLE FAMIGLIE
FATTORI ORGANIZZATIVI
La letteratura scientifica è concorde nell'evidenziare l'elevata ripetitività degli errori: si stima che circa il 50% degli incidenti può essere prevenuto con adeguati sistemi di gestione dei rischi (si veda ad esempio il documento prodotto dalla “Commissione Tecnica sul Rischio Clinico” del Ministero della Salute). È noto inoltre che l'errore del singolo operatore è fortemente condizionato dal contesto di lavoro, e in particolare da problemi di tipo procedurale e organizzativo.
Quando l'obiettivo è garantire la sicurezza dei pazienti è quindi necessario applicare strumenti che non si limitano a rilevare le responsabilità dell'operatore (come accade nei contenziosi), ma permettano invece l'identificazione e la comprensione di tutte le cause, così da potere successivamente sviluppare adeguate strategie di prevenzione.
Occorre ovviamente rilevare e contrastare con efficacia tutti i comportamenti negligenti, imprudenti o superficiali del personale. L'obiettivo da perseguire non è però la ricerca del colpevole – pur necessaria – quanto piuttosto la capacità di indirizzare correttamente i comportamenti professionali degli operatori.
Dobbiamo purtroppo constatare che non di rado l'organizzazione sanitaria è centrata più sulle esigenze della struttura che su quelle del paziente. Ad esempio, anche una recente Commissione Regionale di inchiesta ha riscontrato in un Reparto “turni di servizio tarati piť sulle esigenze degli operatori che su quelle degli utenti”, oltre a “rapporti privilegiati con pazienti–clienti dei medici”.
L'avvio di efficaci azioni preventive e correttive di tipo organizzativo è quindi doveroso, oltre che di estrema urgenza e rilevanza.
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